Le mélanome
- Le Melanome
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, le nombre de cas annuels de cancers cutanés se situe entre 2 et 3 millions. Le mélanome est le cancer cutané le plus grave.
Le mélanome est une tumeur maligne développée à partir des mélanocytes de la peau. Cette tumeur très agressive métastase fréquemment, est très résistante à la chimiothérapie et à la radiothérapie, et a une durée médiane de survie inférieure à 1 an au stade métastatique.
Chaque année, 130 000 personnes dans le monde sont diagnostiquées avec un mélanome qui cause plus de 37 000 décès annuels. C’est le second cancer le plus répandu chez les 15-34 ans.
Le taux d’incidence des mélanomes double tous les 10 à 20 ans dans les pays avec des populations caucasiennes. Il reste rare dans les populations qui n’ont pas la peau blanche. Ce taux d’incidence est de 6,5 aux Etats-Unis (pour 100 000) avec une mortalité annuelle moyenne de 9 000 sur les 20 dernières années. Le taux d’incidence mondial le plus élevé est en Australie et en Nouvelle-Zélande avec 30 à 40 cas pour 100 000 habitants.
Le coût associé au traitement du mélanome est estimé à 1,5 milliard de dollars par an.
En Europe, le taux d’incidence moyen du mélanome est de 11,3 pour 100 000 et varie selon les régions, avec un taux plus important dans les pays d’Europe du Nord et d’Europe de l’Ouest. Le mélanome est responsable de 14 000 décès par an.
En France, on compte plus de 100 000 nouveaux cas annuels de cancers cutanés. Les carcinomes basocellulaires (forme de cancer de la peau dont l'évolution est très favorable sous traitement) représentent les cancers cutanés les plus nombreux.
Chaque année, on dénombre 9 000 nouveaux cas de mélanome en France avec un taux de 20 à 30 % de décès à 5 ans (1 600 morts par an). Le mélanome possède la plus forte augmentation d’incidence parmi tous les cancers. En presque vingt ans, l’incidence a été multipliée par 3 chez l’homme et 2,4 chez la femme! Le mélanome est aussi en augmentation constante chez les sujets jeunes.
D’après la Haute Autorité de Santé, le diagnostic et le traitement des patients ayant un mélanome cutané génèrent chaque année près de 500 000 actes d’exérèse (ablation chirurgicale) de lésions superficielles de la peau, près de 12 000 hospitalisations, autant de séances de chimiothérapie et près de 40 000 mises en ALD (Affection Longue Durée), pour un coût total de prise en charge de 236 millions d’euros (données PMSI 2008, tarifs 2008 des actes remboursés par l’Assurance maladie).
Les sujets à haut risque de mélanome cutané répondent aux critères suivants:
Sur l’ensemble des facteurs de risque de mélanome cutané, l’exposition solaire ou aux UV artificiels est le seul facteur de risque sur lequel il est possible d’intervenir. On ne peut agir sur les autres facteurs car ils sont liés à des caractéristiques phénotypiques ou à des facteurs génétiques.
La prise en charge précoce des cancers cutanés peut être grandement améliorée par l'usage de tests de prédisposition nouvellement mis au point (comme Melapred), permettant de diriger vers le dépistage les personnes les plus à risque.
Les facteurs de risques de cancers cutanés peuvent être classés en trois groupes:
Les facteurs de risque cliniques:
Les facteurs de risque comportementaux:
L’exposition aux ultraviolets intervient comme facteur important, notamment les coups de soleils dans l’enfance et l’exposition en cabines à UV artificiels.
Les facteurs de risque génétiques:
Certains individus qui ne sont pas à risque a priori de par leur phototype et leurs caractéristiques physiques présentent néanmoins un risque important de développer un cancer de la peau. Dans ce cas, seule la génétique peut éventuellement permettre de détecter une prédisposition à la maladie.
Il existe deux types de prédisposition génétique:
La prédisposition familiale concerne environ 10 % des patients atteints de mélanome. On parle de gènes de prédisposition majeurs, dont les deux plus connus sont CDKN2A et CDK4. On trouve des mutations de ces deux gènes dans 10 à 20 % des formes familiales de mélanome, il existe donc probablement d’autres gènes majeurs de prédisposition au mélanome non encore identifiés.
La prédisposition multifactorielle concerne 90% des mélanomes. Elle est basée sur la combinaison de gènes de prédisposition mineurs qui sont des gènes de pigmentation (MC1R, MATP/SLC45A2 ou ASIP) ou d’autres gènes tels que TERT-CLPTM1 et CASP8. Les variants de ces gènes sont des allèles de susceptibilité de faible pénétrance (proportion d’individus possédant un génotype donné qui exprime le phénotype correspondant). Le gène MC1-R a été le plus étudié. Il code pour le récepteur de type 1 à la mélanocortine et présente de très nombreux variants (plus de 65 identifiés), leur fréquence variant de 5% (Afrique noire) à 50% (populations irlandaises et britanniques).
Le diagnostic précoce du mélanome se fait aujourd’hui grâce à l’implication de différents acteurs : le patient lui-même, le médecin traitant, le dermatologue et enfin le médecin anatomo-pathologiste.
L’apparition d’une lésion suspecte peut entraîner le patient à consulter son médecin traitant qui l’adressera à un dermatologue. Ce dernier pourra alors se prononcer sur l’éventuelle apparition de la maladie, et au moindre doute procédera à une biopsie ou une exérèse (ablation chirurgicale) de la lésion. Enfin, l’examen de l’anatomo-pathologiste permettra de confirmer le diagnostic et d’évaluer l’épaisseur du mélanome (indice de Breslow).
Le dermatologue effectue également un suivi des patients à risque et les forme à l’auto-examen.
La chirurgie (ou exérèse chirurgicale) constitue le traitement de référence des mélanomes. L'opération a lieu sous anesthésie locale ou générale, selon la localisation de la lésion.
Les décisions thérapeutiques sont prises collégialement et résumées dans un programme personnalisé de soins (PPS). La chirurgie constitue la première option de traitement envisagée. En cas d'extension du mélanome au-delà de la tumeur primaire initiale, un ou plusieurs traitements sont proposés: retrait chirurgical ou radiothérapie des ganglions locorégionaux en cas d'atteinte ganglionnaire régionale, chirurgie et/ou radiothérapie et/ou chimiothérapie en cas d'atteinte métastatique.
Depuis quelques années, de nouvelles molécules on fait leur apparition dans le traitement du mélanome métastatique (biothérapies). Il en existe schématiquement 2 classes : celles qui cherchent à augmenter la réponse immunitaire de l’hôte (anti-CTLA4, anti-PD1), et les inhibiteurs de la voie des MAP kinases (inhibiteurs de BRAF ou de MEK).
Dans tous les cas, la prise en charge précoce des cancers cutanés est un facteur de réussite dans leurs traitements!
